Druki do pobrania

• Deklaracja wyboru lekarza
• Deklaracja wyboru pielęgniarki
• Deklaracja wyboru położnej

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy
udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. [Źródło]

• Oświadczenie pacjenta

  (Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej)

• Oświadczenie opiekuna

  (Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
  składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego)

• Kwestionariusz szczepienia przeciwko COVID-19
• Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
• Oświadczenie o upoważnieniu do udostępnienia dokumentacji medycznej
• Oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
• Upowaznienie do odbioru recept
• Klauzula informacyjna dla pacjenta